Autor: Tadger Viloria Philippe
Fisioterapeuta. Instructor de Stretching Global Activo. Terapéutico Psico-Corporal.
Objetivos. El siguiente estudio de caso tiene como objeto determinar el efecto del Stretching Global Activo y de la Liberación Miofascial sobre la modulación
autonómica del corazón, la flexibilidad del tejido miofascial, la frecuencia cardiaca y la presión arterial en tres pacientes con Hipertensión Arterial Esencial bajo
control farmacológico.
Material y Métodos. Se efectuó una investigación de campo, pre-experimental, con enfoque mixto y de alcance correlacional. El efecto de las técnicas se observó antes, durante y después de diez sesiones de tratamiento.
Resultados. Se encontró que las técnicas de Stretching Global Activo (SGA) y Liberación Miofascial (LM) produce como efecto inmediato una disminución en la modulación simpática del corazón (p<5% en los índices LF y LF/HF en supino, medidos en 5 mins), un aumento de la modulación vagal del corazón (p<5% en los índices rMSSD, pNN50 en supino y bípedo, y del índice HF en supino, medidos en 5 mins) y una disminución de la frecuencia cardiaca promedio (p < 5% en supino y bípedo, medidos en 5 mins). El efecto mediato fue una tendencia homogénea a la disminución de la Presión Arterial promedio de 24 hrs, y de las restricciones de las cadenas musculares y miofasciales; no se observó una tendencia homogénea en los índices estadísticos de Variabilidad de Frecuencia Cardiaca en 24 hrs a mediato plazo.
Discusión. Mejoras en las funciones autonómicas y cardiovasculares pueden ser una respuesta terapéutica a corto y mediano (respectivamente) plazo asociada a disminución en la restricción del sistema miofascial y de las cadenas musculares.
Descriptores: Hipertensión, Cadenas Musculares, Mio-Fascia, Modulación Autónomica.
“Hay una base para argumentar que ocurren cambios autonómicos cuando la red miofascial es apropiadamente alterada hacia un funcionamiento más balanceado. Sería útil medir esos cambios autonómicos”
1.-Introducción.
La Hipertensión Arterial Esencial (HTAE) es hoy en día una de las condiciones cardiovasculares más comunes y que con mayor frecuencia predisponen el padecimiento de diversas patologías tanto cardiacas (infarto al miocardio, hipertrofia del ventrículo izquierdo) como neurológicas (enfermedad cerebro vascular). Resulta una condición que requiere un tratamiento integral, no solamente sintomático. A pesar de que la HTAE no presenta una etiología conocida existen factores íntimamente asociados como: sedentarismo, obesidad, tabaquismo y alcoholismo, entre otros.
Los factores más importantes que determinan un aumento de la presión arterial (PA) son el gasto cardiaco (directamente proporcional) y la resistencia
periférica vascular (inversamente proporcional a la cuarta potencia del radio); ambos dependientes de la inervación autonómica. El gasto cardiaco viene
determinado por la actividad simpático-vagal que modifica la frecuencia cardiaca y la fuerza contráctil del miocardio. La resistencia vascular viene determinada por el tono simpático, ya que la mayoría de los vasos presentan una inervación simpática2. Se comprende como un aumento del tono simpático y descenso del
tono vagal pueden ser un factor determinante en la HTAE.
Gráfico 1. Interdependencias presentes en la HTAE entre Sistema Nervioso Autónomo
(SNA), Cadenas Musculares, Sistema Fascial, Sistema Nervioso Central (SNC), Gasto
Cardiaco (GC), Resistencia Periférica RP, Respiración e Inervación Fascial.
La modulación autonómica cardiaca se mide a través de la Variabilidad de la Frecuencia Cardiaca (VFC). La frecuencia cardiaca varía pulso a pulso de acuerdo a los requerimientos fisiológicos, siendo modulada por el sistema simpático que aumenta dicho ritmo y el parasimpático, que lo disminuye. La VFC es un índice fiable de la salud cardiovascular (en pacientes postinfarto con VFC deprimida se observa mayor mortalidad cardiaca3, los pacientes hipertensos presentan un aumento del índice adrenérgico simpático LF y disminuida la VFC total3), que refleja el balance simpático-vagal cardiaco, asociado a los niveles de estrés, no equivalente al tono autonómico3 global ya que brinda una porción de la actividad autonómica. La actividad autonómica cardiaca total viene determinada por el índice SDNN, la actividad simpática por el índice LF (y en cierta medida por la actividad vagal) y la actividad vagal cardiaca viene dada por los índices HF, pNN50 y rMSSD3.
La fascia presenta abundante inervación autonómica, en particular los receptores intrafasciales de tipo III y IV pueden producir cambios autonómicos, en la FC y en la PA4, mucho mayores que los producidos por husos musculares y órganos tendinosos de golgi5. Se ha reportado cambios autonómicos luego de tratamientos miofasciales como vasodilatación refleja, incluso se ha propuesto que la restricción fascial puede modificar el pulso periférico6 y la actividad autonómica7. El tejido conectivo está mecánicamente vinculado con la matriz extracelular8 a través de la red de fibroblastos9, los cuales se encargan de la génesis de colágeno y elastina que ocurre en la reconstrucción de la matriz extracelular vascular; dicha reconstrucción ha sido asociada a la HTAE, ya que aumenta la rigidez de las paredes vasculares10. La relación entre restricción fascial y HTAE podría tener una relación no solamente autonómica, sino incluso histológica.
El tejido conectivo ofrece recubrimiento a vasos, nervios y músculos, e interconexión mecánica entre dichas estructuras, además es responsable de la
transmisión de la fuerza intermuscular11. El concepto de cadenas musculares se soporta a través de este hecho fisiológico: el reflejo miotático puede
transmitirse entre un músculo y otro a través de la continuidad fascial de músculos vecinos, que permite transmitir aumentos de tono a través de la puesta en tensión del tejido conectivo común, produciendo una cadena de tensión miofascial12. Además la densificación del tejido conectivo produce distorsión de los reflejos miotáticos aumentando la actividad del sistema gamma y alfa13. Las cadenas musculares son grupos musculares posturales anatómica y funcionalmente continuos, que cumplen funciones hegemónicas como: respiración, alimentación y copulación; funciones vitales regidas por el SNA. Las cadenas musculares presentan numerosas arcadas por las que pasan vasos y nervios, y la tensión excesiva de dichos encadenamientos podría reforzar la vasoconstricción periférica12. El corazón presenta un recubrimiento conectivo (mediastino y el ligamento suspensorio del corazón) que forma parte de la cadena muscular anterior14, por lo que una restricción en dicha cadena podría modificar las
presiones a las que el músculo cardiaco se ve sometido.
El tratamiento óptimo de la unidad miofascial debería tratar tanto al componente conectivo (sistema fascial) como al componente muscular (cadenas musculares).
De acuerdo a lo planteado existen bases filológicas (histológicas, neurológicas y biomecánicas) que afirman que una re-organización del sistema miofascial y de las cadenas musculares podrían influenciar la actividad autonómica y la resistencia vascular periférica. El tratamiento del sistema miofascial de los sujetos en estudio, se logró con posturas globales en actividad excéntrica de las cadenas musculares posturales (Stretching Global Activo, SGA), y a través del estiramiento manual tridimensional de la red fascial (Liberación Miofascial, LM). La técnica SGA logra activar el reflejo miotático inverso a través de isometrías en posturas de estiramiento y promueve la inhibición recíproca a través del estiramiento activo. Las técnicas SGA y LM son tratamientos de tiempos prolongados (10-15 mins14 y 3-5 mins como mínimo5 respectivamente) con fuerzas leves (100-200 grs14 y XX grs) que logran liberar las restricciones viscoelásticas propias de la unidad miofascial, y provocan un adecuado estímulo de los receptores intrafasciales, con respectiva respuesta autonómica4.
Métodos. Se efectuó una investigación de campo, pre-experimental, con enfoque mixto y de alcance correlacional. El efecto de las técnicas se observó antes, durante y después de un tratamiento de diez sesiones de (2 cada semana). La población fueron pacientes con HTAE bajo tratamiento farmacológico antihipertensivo que no altere la actividad autonómica (priles y artanes), con desordenes posturales, no deportistas, entre 45-60 años, sin enfermedades autonómicas, sin hipertrofia del ventrículo izquierdo, que asistan a la consulta del Instituto de Medicina Tropical (Universidad Central de Venezuela). Se efectuó un estudio de caso con una muestra no probabilística de tres sujetos. El tratamiento consistió en 10 sesiones por sujeto de las técnicas SGA y LM ejecutadas por el autor y diseñadas de acuerdo a las restricciones fasciales y de las cadenas musculares encontradas en la evaluación de cada sujeto. El cálculo de la VFC se realizó a partir de análisis estadístico y espectral de la serie RR obtenida de un ECG o tacograma (en la investigación se usó un Holter Cardiaco y un Polar Electro Oy s810i respectivamente). Los índices de la VFC con análisis estadístico: SDNN, rMSSD y pNN503, fueron medidas pre y post tratamiento durante 24 hrs y medidas durante 5 mins pre y post sesión, y los índices de la VFC con análisis espectral: LF, HF y LF/HF3, solo se usaron para mediciones intersesión de 5 mins. Las siguientes variables: presión arterial promediada en 24 horas, restricciones fascial, restricción de las cadenas musculares, flexibilidad muscular analítica, presencia de dolor y calidad del sueño, fueron medidas solamente pre y postratamiento (dos semanas luego de la última sesión).
Resultados. A continuación se revisará las características de los sujetos del estudio. El sujeto 1 paciente femenino de 46 años fumadora desde hace 15 años (lo cual reduce el índice HF y aumenta el índice LF15), diagnosticada con HTAE bajo tratamiento de Enalapril Maleato, presentaba una cicatriz debida a una histerectomía unilateral (hace 5 años) en la región hipogástrica, con bajos niveles de hidratación (3 vasos al día). El sujeto 2 paciente femenino de 51 años
diagnosticada con HTAE e hipercolesterolemia bajo tratamiento de Enalapril Maleato y Risedronato Sodico, fumadora ocasional (10 cigarrillos al mes) con baja hidratación (2 vasos al día). El sujeto 3 paciente femenino de 59 años diagnosticada con HTAE nocturna bajo tratamiento de Amlodipina, con hipotiroidismo (lobectomía tiroidea parcial debido a tumor) y síndrome metabólico controlado con Levotiroxina Sódica, no fumadora, con buenos niveles de hidratación (9 vasos al día). El tratamiento farmacológico, la hidratación, el peso, el consumo de alcohol y de nicotina se mantuvieron constantes antes, durante y después del tratamiento.
Los fármacos prescritos a los sujetos no poseen efecto sobre el tono simpático-vagal; por ejemplo el Enalapril maleato es un antihipertensivo que actúa
sobre el Sistema Renina Angiotensina Aldosterona; la Amlodipina es un antihipertensivo que actúa bloqueando los canales de calcio; el Risedronato sódico está indicado en la prevención y tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica; la Levotiroxina Sódica es indicada en función tiroidea reducida ya que actúa como sustituto de la hormona tiroidea.
Una porción de las mediciones realizadas pre y pos tratamiento referentes a la presión arterial pueden observarse en el gráfico 2 y 3 (que representan la presión arterial sistólica y diastólica promediada en 24 hrs) que muestran una tendencia homogénea a la disminución de la presión arterial promediada. En detalle se observó una tendencia homogénea a la disminución en PA promediada en el día, mostrando una tendencia a disminuir en solo dos de tres de los sujetos, en las mediciones nocturnas. La Dra. Analisa Rodríguez médico tratante de los sujetos 1 y 2 consideró un posible aumento de la dosis de Inalapril debido a las mediciones obtenidas pretratamiento, a ser aplicado posterior al estudio, mas luego de la evaluación post-tratamiento el médico tratante decidió no duplicar el tratamiento, conservando la misma dosis, ya que hubo un descenso importante de los niveles de PA en ambos sujetos. La sujeto 3 mostró descensos en la PA de 24 hrs, mas no en el horario nocturno, aunque la paciente reportó que los episodios de insomnio con hiperhidrosis y mediciones de PA alta redujeron notablemente (de casi diario, a dos veces a la semana).
Los diagnósticos en base a las mediciones de Presión Arterial Promedio fueron: el sujeto 1 presentó antes del tratamiento valores promedios de PA
sistólica diurna elevada, que no presentó luego del tratamiento y valores promedios de PA diastólica elevada que fueron conservados; el sujeto 2 presentó
antes del tratamiento un valor promedio de PA diastólica diurna elevada para luego del tratamiento presentar valores de PA Normales; el sujeto 3 no presentó
cambios en el diagnósticos previo (Valores de PA sistólica diurna elevada y diastólica nocturna elevada).
Los diagnósticos efectuados sobre la actividad cardiaca monitoreada durante las 24 hrs. fueron: en los sujeto 1 y 3 se observaron constantes episodios de taquicardia sinusal (no patológicos), se observaron cambios en la presencia de ectópicos supraventriculares aislados (no patológicos), que posterior al tratamiento
no se observaron; en el sujeto 2 no presentó cambios en su diagnóstico cardiaco (episodios de taquicardia sinusal). En general los índices estadísticos de la VFC
promediados durante 24 horas no mostraron cambios. Las restricciones de las cadenas musculares (son cuatro: cadena muscular anterior y posterior, con
brazos abiertos o brazos cerrados) mostraron una tendencia común a la disminución o mantenimiento luego del tratamiento. La disminución mayor se mostró
en la restricción de la cadena anterior con brazos abiertos y cerrados, y en la cadena posterior en brazos cerrados. En la mayoría de los músculos evaluados
analíticamente, el tratamiento tendió a homogenizar la flexibilidad entre el lado derecho e izquierdo.
Se observó una reducción de las restricciones fasciales en las regiones lumbosacra, sub-occipital, poplítea, esternal y de los escalenos, a mediano plazo, 2 semanas posterior al fin del tratamiento. Las horas de sueño en los sujetos se mantuvieron constantes. Se observó una mejora en la continuidad y calidad del sueño, y en las sensaciones al levantarse en los sujetos 1 y 3. Existió presencia de dolor en los tres sujetos del estudio previo al tratamiento. Se observó que la frecuencia del dolor se redujo en el sujeto 1, y se mantuvo constante en los sujetos 2 y 3. En el sujeto 1 la disminución del dolor podría ser un factor que interviene en la reducción de PA, y aumento de la VFC (banda HF), no así en los sujetos 2 y 3. En la tabla 1 se presentan los índices espectrales y estadísticos de la VFC calculados para los tacogramas de 5 mins registrados en las sesiones de los tres sujetos de estudio que representan una porción (aproximadamente un 50 % de las sesiones repartidas equitativamente) de todas las sesiones de tratamiento. En el gráfico 4, se observa la tendencia de descenso significativamente estadística del índice LF/HF en supino durante 5mins, definido como el balance simpático vagal cardiaco. Los porcentajes que se mencionan en la tabla se refieren a la proporción
de sesiones registradas que muestran una tendencia al cambio similar, no a la intensidad del cambio registrado. En resumen, se puede afirmar que aumentaron
post-sesión diversos índices vagales y disminuyeron diversos índices simpáticos.
Análisis de Resultados. El análisis de los resultados se efectuó a través de una prueba estadística no paramétrica de Wilcoxon (pareada) a los resultados obtenidos por sesión. Se decidió aplicar dicha prueba debido a que la cantidad de datos (sesiones) no es lo suficientemente extensa para observar una distribución normalizada. El cálculo numérico se efectuó con el programa SPSS para Windows versión 11.0.0.
Los índices que presentan cambios estadísticamente significativos se ven sumariados en la Tabla 1. Los índices que no presentaron una diferencia estadísticamente significativa fueron en posición bípeda: SDNN, LF, HF y LF/HF, y en posición supina: SDNN, luego de la aplicación de una sesión de una hora.
Conclusiones. En los tres sujetos del estudio se consiguió un aumento tanto de la flexibilidad muscular como del tejido conectivo, de manera mediata (2 semanas luego de la última sesión del tratamiento).
El tratamiento sobre los sujetos de estudio no modificó notablemente la presencia del dolor, su intensidad o frecuencia, por lo que se infiere que los cambios en la modulación autonómica observados en los sujetos de estudio no podrían asociarse a la disminución del dolor. Se ha observado un aumento en los umbrales del dolor (hipopalgesia)16 en sujetos con HTAE, si esto es un factor determinante en la constancia de la percepción de dolor en los sujetos, o si fue necesaria la aplicación de una mayor cantidad de sesiones, serán preguntas que podrán ser consideradas por futuras investigaciones. Finalmente se puede decir que el Stretching Global Activo y la Liberación Miofascial produjeron de manera inmediata (luego de una sesión de una hora), disminución significativa de la modulación simpática del corazón con un aumento de la modulación vagal del mismo en posición supina. Además dichas técnicas produjeron a mediano plazo efectos en los casos estudiados una disminución de la Presión Arterial promedio 24 horas y diurna, y ninguna evidencia de cambio de la VFC a mediano plazo. Dichos cambios no pueden ser atribuidos a cambios en la percepción del dolor, u horas de sueño y podrían ser atribuibles a los cambios observados en el aumento de la flexibilidad de las cadenas musculares y la disminución de la restricción fascial.Un adecuado tratamiento miofascial (LM) y postural (SGA) puede mejorar el balance de la actividad simpático-vagal, y ayudar a reducir la resistencia periférica vascular. Una re-organización del patrón neuro-muscular y postural parecen lograr una re-organización paralela en el SNA. Agradecimientos: Dr Andrés Octavio, FT Guillermo D’Enjoy, Lic. Miguel Vizcardio, Instituto Medicina Tropical y Zona Pilates.
Referencias
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