EL TEJIDO CONECTIVO Y EL SISTEMA FASCIAL

El tejido conectivo constituye el componente hístico individual de mayor tamaño en el organismo humano. El elemento que conocemos como fascia es una de las muchas formas de tejido conectivo. En este capítulo examinaremos algunas de las características clave y las funciones de la fascia en particular y del tejido conectivo en general, centrándonos
específicamente en los modos en que:

• Estos tejidos ejercen influencia sobre el dolor y la disfunción miofasciales.
• Sus características únicas determinan cómo responden a las intervenciones terapéuticas, así como al estrés adaptativo sobreimpuesto.

Para comprender la disfunción miofascial es importante tener un cuadro claro de esta red única que abarca todos los otros tejidos blandos y órganos de la anatomía, la red fascial. Centrarnos en el tratamiento en los capítulos siguientes nos requerirá un notorio esfuerzo de reducción del pensamiento, dado que identificaremos puntos focalizados de disfunción, puntos gatillo locales, tensiones musculares individuales y problemas de fijación, junto con la apropiada descripción de los tratamientos local y general que se desprenden de estas áreas y estructuras. La verdad, por cierto, es que no existe tejido alguno que actúe aisladamente; antes bien, todos ellos se encuentran ligados y entrelazados, hasta el punto de que puede demostrarse la directa influencia de un arco caído sobre la disfunción de la articulación temporomandibular (ATM) (Janda, 1986). Cuando trabajemos sobre una región localizada será necesario que tengamos constante conciencia de que estamos ejerciendo influencia sobre todo el organismo.

LA RED FASCIAL
La fascia constituye una red integrada y totalmente conectada, desde las fijaciones en la cara interna del cráneo hasta la fascia de la planta de los pies. Si cualquier parte de esta red se deforma o distorsiona, pueden surgir tensiones negativas en lugares distantes y en las estructuras que ella divide, cubre, incluye y sostiene y con las cuales se conecta. Existen amplios indicios de que es aplicable la ley de Wolff , según la cual la fascia se acomoda a patrones de estrés crónico y se autodeforma, algo que a menudo precede a la deformidad de las estructuras óseas y cartilaginosas en las enfermedades crónicas.
Visualicemos una colección compleja, interrelacionada y en funcionamiento simbiótico de tejidos, a saber piel, músculos, ligamentos, tendones y huesos, así como estructuras neurales, vasos sanguíneos y conductos linfáticos que los recorren y visten –todos recibiendo forma, cohesión y capacidad funcional de la fascia. Ahora imaginemos que quitamos de ello todo lo que no sea tejido conectivo. Lo que permanece seguiría mostrando la forma general del cuerpo, desde la forma del globo ocular hasta las vacías cavidades donde se aposentan los órganos.

FASCIA Y PROPIOCEPCIÓN
La investigación ha demostrado que:

• Músculo y fascia son anatómicamente inseparables.
• La fascia se mueve en respuesta a complejas actividades musculares que se producen sobre huesos, articulaciones, ligamentos, tendones y fascia.
• La fascia, de acuerdo con Bonica (1990), se halla decididamente implicada en la propiocepción, la que, como es obvio, es esencial para la integridad postural (véase Capítulo 3).
• La investigación llevada a cabo por J. Staubesand (mediante estudios de microscopia electrónica) demuestra que en la fascia hay «numerosas» estructuras neurosensoriales mielinizadas, lo que la relaciona tanto con la propiocepción como con la recepción del dolor (Staubesand, 1996)
• Descontadas las aferencias en articulaciones y husos musculares, la mayor parte de la propiocepción restante se da en las vainas fasciales (Earl, 1965; Wilson, 1966).

FASCIA: LA CONTINUIDAD COLÁGENA
La fascia es una forma de tejido conectivo, constituido por el ubicuo colágeno. El armazón del cuerpo humano depende de la fascia para su forma, cohesión, separación y sostén, y para permitir los movimientos entre estructuras vecinas sin irritación. Dado que la fascia es una estructura única, desde la planta de los pies (fascia plantar) hasta la cara interna del cráneo (duramadre y meninges), son claras las implicaciones de las repercusiones que en todo el organismo tienen las distorsiones
de tal estructura. Puede encontrarse un ejemplo de ello en las divisiones fasciales dentro del cráneo, las tiendas del cerebelo y la hoz del cerebro, comúnmente combadas durante las dificultades de parto (tiempo demasiado prolongado o demasiado breve en el canal del parto, fórceps, etc.), de las que en la terapia craneosacra se observa que afectan a la mecánica de todo el cuerpo por vía de su influencia sobre la fascia (y por consiguiente la musculatura) a lo largo de todo el organismo (Brookes, 1984).

Leon Page (1952) expone su punto de vista acerca de la continuidad craneana de la fascia:
La fascia cervical se extiende desde la base del cráneo hasta el mediastino y forma compartimientos que comprenden el esófago, la tráquea y las carótidas, dando sostén a la faringe, la laringe y la glándula tiroides. Existe una directa continuidad de la fascia, desde el ápex diafragmático hasta la base del cráneo. Se extiende a través del pericardio fibroso hacia arriba, pasando por la fascia cervical profunda, con continuidad no sólo hacia la superficie externa de los huesos esfenoides, occipital y temporal sino asimismo a través de los agujeros de la base del cráneo, alrededor de los vasos y nervios, para unirse a la duramadre.

OTRAS CONSIDERACIONES ACERCA DE LA FASCIA
La fascia es coloidal, como es la mayor parte del tejido blando del organismo (un coloide se define como partículas de material sólido suspendidas en un líquido, por ejemplo, el engrudo que se utiliza para pegar papel a la pared o, de hecho, gran parte del cuerpo humano). Scariati (1991) señala
que los coloides no son rígidos, sino que se adecuan a la forma de su recipiente y responden a la presión, aun cuando no son compresibles. La resistencia ofrecida por los coloides aumenta
proporcionalmente a la velocidad de la fuerza que les es aplicada. Esto hace que el tacto suave sea fundamental si han de evitarse el arrastre viscoso y la resistencia cuando se intenta producir un cambio en estructuras fasciales restringidas o bien liberarlas, ya que son todas de conducta coloidal.

ELASTICIDAD
Los tejidos blandos, así como otras estructuras biológicas, poseen un grado innato de elasticidad, flexibilidad o resistencia variable, que permite que resistan a la deformación cuando se aplican fuerza o presión. Ellas proveen la potencialidad para la consecutiva recuperación del tejido al cual se
ha aplicado la fuerza, de modo que retorna a su forma y tamaño iniciales. Esta cualidad elástica proviene de la capacidad de estos tejidos (blandos u óseos) de almacenar algo de la energía mecánica que les es aplicada, para utilizarla en su movimiento de retorno a su estado original. Este proceso se conoce como histéresis (véase más adelante).

Características plásticas y elásticas
Greenman (1989) describe cómo la fascia responde a cargas y tensiones de manera tanto plástica como elástica, dependiendo su respuesta, entre otros factores, del tipo, la duración y la intensidad de la carga. Cuando se aplican gradualmente fuerzas tensionantes (indeseables o terapéuticas)
a la fascia (o a otro material biológico) se presenta en primer lugar una reacción elástica en la que se permite la aparición de cierto grado de resistencia, seguida, en caso de persistir la fuerza, por lo que se conoce como distorsión: un grado variable de resistencia (que depende del estado de los tejidos). Este cambio gradual de la forma es resultado de la propiedad viscoelástica del tejido.
Distorsión, entonces, es un término que describe con exactitud la deformación lenta y demorada pero continua en respuesta a una carga sostenida de lenta aplicación, en tanto sea lo suficientemente suave como para no provocar la resistencia del «arrastre» coloidal. Durante la distorsión, los tejidos
se estiran o distorsionan («deflexión») hasta lograr un punto de equilibrio. Un ejemplo de distorsión utilizado a menudo s el que se produce en los discos intervertebrales, al comprimirse éstos en forma gradual durante los momentos transcurridos en posición erguida.
La rigidez de cualquier tejido se relaciona con sus propiedades viscoelásticas y por consiguiente con la naturaleza coloidal tixotrópica del colágeno/la fascia. El tixotropismo se corresponde con la cualidad de los coloides por la cual cuanto más rápidamente se aplica la fuerza (carga), más rígida será la respuesta hística –de aquí la posibilidad de que se produzca una fractura cuando una fuerza rápida se enfrenta a la resistencia del hueso. Si la fuerza se aplica gradualmente, la «energía» es absorbida y almacenada en los tejidos. La utilidad de lo antedicho en el funcionamiento de los tendones es obvia y sus implicaciones en términos terapéuticos, profunda (Binkley, 1989).
Histéresis es el término empleado para describir el proceso de pérdida de energía debido a fricción y a una alteración estructural mínima que ocurre cuando los tejidos son cargados y liberados de la carga. Durante tal secuencia se producirá calor, lo que puede ser ilustrado por el modo en que los discos intervertebrales absorben la fuerza transmitida a través de ellos cuando una persona salta. Durante el tratamiento (por ejemplo tensar y relajar tejidos o aplicar presión y soltar), la inducción de histéresis reduce la rigidez y mejora la manera en que los tejidos responderán a las demandas siguientes.

Las propiedades de la histéresis y la distorsión brindan gran parte de la fundamentación racional de las técnicas de liberación miofascial y ciertos aspectos de la terapia neuromuscular, y deben ser tenidas en cuenta durante la aplicación de estas técnicas. Especialmente importante es
que:

• La fuerza aplicada con rapidez a estructuras colágenas conduce al endurecimiento defensivo.
• La carga aplicada con lentitud es aceptada por las estructuras colágenas y admite dar comienzo a los procesos de estiramiento o distorsión.

Cuando por un tiempo determinado se cargan los tejidos (el cartilaginoso, por ejemplo) que se conducen de modo viscoelástico, lo primero en acontecer es su deformación elástica.
A continuación se instala un verdadero cambio de volumen, cuando el agua es forzada a abandonar el tejido, que se hace menos de tipo sol y más de tipo gel. Por último, cuando la fuerza aplicada se interrumpe, debería acaecer un regreso al estado original no deformado. Sin embargo, si se ha excedido la elasticidad potencial o se mantienen las fuerzas presoras, se desarrolla una respuesta viscoplástica y la deformación puede hacerse permanente. El tiempo que lleva a los tejidos volver a la normalidad por vía del repliegue elástico cuando cesa la aplicación de la fuerza depende de la absorción de agua por los tejidos, y esto se relaciona de modo directo con la presión osmótica y con que la viscoelasticidad potencial de los tejidos haya sido excedida o no, produciendo como resultado una respuesta viscoplástica (deformación permanente).
Cantu y Grodin (1992) describen lo que consideran la característica «típica» del tejido conectivo, esto es, su «característica deformativa». Ésta se refiere a la combinación de la característica de deformación viscosa (permanente, plástica) y el estado de deformación elástica (temporal) ya expuesto. El hecho de que los tejidos conectivos respondan a la aplicación de una fuerza mecánica modificando en primer lugar su longitud, seguido por la vuelta atrás de alguna parte del cambio
en tanto otra parte persiste, posee implicaciones para la aplicación de las técnicas de elongación en tales tejidos, así como para ayudarnos a entender cómo y por qué los tejidos blandos responden como lo hacen a impactos posturales y otros impactos repetitivos que ejercen una carga sobre ellos, con
frecuencia durante períodos prolongados. Vale la pena subrayar que si bien las modificaciones viscoplásticas se describen como «permanentes», éste es un término relativo. No necesariamente dichos cambios son permanentes en forma absoluta, ya que el colágeno (la materia prima de la fascia/el tejido conectivo) posee una vida media limitada (300-500 días) y tal como el hueso se adapta a las tensiones que le son impuestas, así lo hace la fascia. Si las tensiones negativas (como una mala postura, etc.) son modificadas para mejor y/o se imponen «tensiones» positivas (terapéuticas) por medio de manipulación y/o ejercicios apropiados, los cambios aparentemente «permanentes» pueden modificarse para mejor. En general, las variaciones disfuncionales del tejido conectivo pueden ser mejoradas, si no con rapidez, ciertamente sí a lo largo del tiempo (Neuberger, 1953).
Rasgos importantes de la respuesta del tejido a la carga son:

• El grado de la carga.
• La superficie a la cual se aplica la fuerza.
• El ritmo, la uniformidad y velocidad con que se aplica.
• El tiempo durante el cual la carga se mantiene.
• La configuración de las fibras colágenas (es decir, si son paralelas a la dirección de la fuerza o su orientación es diferente, ofreciendo mayores o menores grados de resistencia).
• La permeabilidad de los tejidos (al agua).
• El grado relativo de hidratación o deshidratación del sujeto y de los tejidos implicados.
• El estado y la edad del sujeto, puesto que las cualidades elásticas y plásticas disminuyen con la edad.
• Otro factor (fuera de la naturaleza de la carga tensional) que ejerce influencia sobre el modo en que la fascia responde a la aplicación de una carga tensional, que el individuo siente respecto del proceso, se relaciona con el número de fibras colágenas y elásticas contenidas en cualquier región dada.

PUNTOS GATILLO, FASCIA Y SISTEMA NERVIOSO
Los cambios que se produce en el tejido conectivo y que conducen a alteraciones tales como engrosamiento, acortamiento, calcificación y erosión pueden ser el doloroso resultado de una tensión o una tracción repentinas o sostenidas.

Cathie (1974) señala que muchos puntos gatillo (él los llama «manchas» disparadoras) corresponden a los puntos donde los nervios horadan los revestimientos fasciales. De aquí que la tensión o la tracción sostenidas aplicadas a la fascia pueda llevar a diversos grados de atrapamiento fascial de estructuras neurales y en consecuencia a un amplio abanico de síntomas y disfunciones. Los receptores neurales dentro de la fascia informan al sistema nervioso central como parte del cualquier proceso adaptativo, siendo particularmente importantes para ello los corpúsculos de Paccini (que informan al
SNC acerca del índice de aceleración del movimiento que se está produciendo en la zona), debido a su participación en las respuestas reflejas. Otra aferencia neural al conjunto de actividad y respuestas a la tensión biomecánica involucra las estructuras fasciales, como tendones y ligamentos, los que
contienen mecanorreceptores altamente especializados y sensitivos, así como estaciones de información propioceptiva (véase Estaciones de información, Capítulo 3).
Por otra parte:
Investigadores alemanes han demostrado que la fascia es «regularmente» penetrada (por medio de «perforaciones») por una tríada de estructuras (vena, arteria, nervio) (Staubesand,
1996).
Éstas parecen corresponderse con las perforaciones fasciales previamente identificadas por Heine, que fueron correlacionadas(correlación del 82%) con los puntos de acupuntura conocidos (Heine, 1995).
Muchas de estas estructuras neurales fasciales son sensoriales y pueden estar comprometidas en los síndromes dolorosos.

Staubesand expresa:
Los receptores que encontramos en la fascia de los miembros inferiores de seres humanos podrían ser responsables de diversos tipos de sensaciones de dolor miofascial.

Otro aspecto más específico consiste en la inervación y conexión directa de la fascia con el sistema nervioso autónomo. Actualmente parecería que el tono fascial podría ser influenciado y regulado por el estado del sistema nervioso autónomo... la intervención sobre el sistema fascial podría tener efecto sobre el sistema nervioso autónomo en general y sobre los órganos sobre los que ejerce efecto directo (Schleip, 1998).

RESUMEN DE LAS FUNCIONES DE LA FASCIA Y EL TEJIDO CONECTIVO
La fascia se halla involucrada en numerosas actividades bioquímicas complejas.
El tejido conectivo proporciona una matriz de sostén a estructuras más altamente organizadas y se adhiere extensamente a los músculos, a los que reviste.
Las fibras musculares individuales se encuentran recubiertas por el endomisio, conectado al perimisio, más firme, que rodea a los fascículos.
Las fibras del perimisio se adhieren al epimisio, aún más firme, el cual rodea al músculo en su totalidad y se adhiere a los tejidos fasciales cercanos.
Puesto que contiene células mesenquimatosas de tipo embrionario, el tejido conectivo aporta un tejido generalizado capaz de dar origen, en ciertas circunstancias, a elementos más especializados.
Proporciona (por medio de sus planos fasciales) vías para los nervios, los vasos sanguíneos y las estructuras linfáticas.
Muchas de las estructuras neurales de la fascia son de naturaleza sensorial.
La fascia aporta mecanismos limitantes por diferenciación de bandas de retención, poleas fibrosas y ligamentos de control, así como asistencia en la producción y el control armoniosos del movimiento.
Allí donde el tejido conectivo es de textura floja, permite el movimiento entre las estructuras adyacentes y, por formación de bolsas, reduce los efectos de la presión y la fricción.
La fascia profunda envaina y preserva el contorno característico de los miembros y promueve la circulación en venas y vasos linfáticos.
La fascia superficial, que forma el panículo adiposo, permite el almacenamiento de grasa y brinda asimismo una superficie de cubrimiento que ayuda en la conservación del calor corporal.
En virtud de su actividad fibroblástica, el tejido conectivo ayuda en la reparación en caso de lesión, mediante deposición de fibras colágenas (tejido cicatrizal).
La capa envolvente de fascia profunda, así como los tabiques intermusculares y las membranas interóseas, proporcionan vastas superficies usadas en la fijación muscular.
Las mallas de tejido conectivo laxo contienen el «líquido hístico» y proporcionan un medio esencial por el cual los elementos celulares de otros tejidos son puestos en relación funcional con la sangre y la linfa.
Esto ocurre parcialmente por difusión y en parte por medio del transporte hidrocinético estimulado por alteraciones en los gradientes de presión –por ejemplo, entre el tórax y la cavidad abdominal durante la inhalación y la exhalación.
El tejido conectivo posee una función nutricia y alberga casi un cuarto de todos los líquidos corporales.
La fascia es uno de los principales campos en que se dirimen los procesos inflamatorios (Cathie, 1974)

Los líquidos y los procesos infecciosos se trasladan a menudo a lo largo de los planos fasciales (Cathie, 1974).